Witamina D zimą: dlaczego mój poziom spadł i co z tym zrobiłam

Siedziałam w gabinecie, wynik czekał już na wydruku, między innymi parametrami, które mieściły się w normie. Tylko przy 25(OH)D liczba była poniżej dolnej granicy, i to nie o włos, tylko wyraźnie. Próbowałam sobie przypomnieć, kiedy ostatnio wystawiłam twarz na słońce dłużej niż w drodze z domu do samochodu. Nie przypomniałam sobie.

Był luty.

Lekarka nie zrobiła z tego dramatu. Zapytała tylko o zmęczenie, bóle pleców i to, jak śpię.

I nagle kilka rzeczy, które od miesięcy spisywałam na karb przepracowania, ułożyło się w jeden, dość oczywisty wzór. Sama długo nie traktowałam witaminy D poważnie, kojarzyła mi się głównie z kroplami dla niemowląt, a nie z czymś, co realnie wpływa na kości, mięśnie i odporność u dorosłej osoby, która ma za sobą kilka dekad życia.

Bo rola witaminy D sięga dużo dalej niż tylko gospodarka wapniowo-fosforanowa, wiąże się z pracą mięśni, regulacją odporności i ryzykiem chorób przewlekłych ^[4]. Jej niedobór potrafi dawać objawy, których w życiu byśmy z nim nie połączyli ^[4]. Skóra produkuje tę witaminę pod wpływem promieniowania UVB ^[4], a zimą, przy krótkim dniu i szczelnym ubraniu, u nas, na tej szerokości geograficznej, deficyt staje się praktycznie regułą ^[4].

Dieta rzadko pokrywa zapotrzebowanie na witaminę D ^[3], a tryb życia spędzany w większości pod dachem, tak jak wygląda to u mnie i pewnie u ciebie, dodatkowo sprzyja niedoborowi ^[3].

W tym, co dalej napiszę, chcę pokazać ci dokładnie, co witamina D robi w organizmie i dlaczego zimą tak łatwo zejść poniżej normy. Rozłożę na czynniki pierwsze temat słońce kontra talerz, czyli skąd realnie brać witaminę D i gdzie te źródła zwyczajnie zawodzą. Opowiem, jak niedobór potrafi odzywać się w kościach i plecach ^[2], kiedy sensownie jest zbadać poziom i porozmawiać z lekarzem o suplementacji, no i czego sama nauczyłam się o cholekalcyferolu

Wynik, który mnie zaskoczył: co właściwie robi witamina D

25(OH)D. Tyle mówił mi wynik, wciśnięty na biurku między rachunkiem za prąd a listą zakupów. Parametr, którego nazwy wcześniej nie potrafiłam nawet rozwinąć, pokazywał wartość dużo niższą, niż się spodziewałam. A ja czułam się przecież nieźle.

No, może nie idealnie. Trochę cięższe poranki, plecy dające o sobie znać po dłuższym siedzeniu przy komputerze, ale nic, co przypisałabym jednej witaminie. Zawsze można zwalić na wiek, pogodę, brak snu.

Ten dysonans między tym, jak się czułam, a liczbą na kartce kazał mi usiąść i w końcu poczytać, po co ta witamina D w ogóle jest.

Najbardziej klasyczna jej rola dotyczy gospodarki wapniowo-fosforanowej: reguluje wchłanianie wapnia i fosforu, a przez to wpływa na to, czy szkielet zostaje prawidłowo zmineralizowany ^[4]. Bez niej wapń z talerza po prostu nie trafia tam, gdzie powinien. Niedobór odbija się na metabolizmie kości i wiąże się z chorobami takimi jak krzywica, osteomalacja czy osteoporoza ^[4]. Ten sam mechanizm wraca w przeglądach dotyczących utraty masy kostnej, gdzie wapń i witamina D działają jako para, nie osobno ^[3].

Zaskoczyło mnie, że ta historia wcale nie kończy się na kościach.

Nowsze prace pokazują udział witaminy D w funkcji mięśni, regulacji odporności i profilaktyce chorób przewlekłych ^[4]. Niski poziom bywa łączony z ryzykiem chorób autoimmunologicznych, sercowo-naczyniowych i metabolicznych, w tym cukrzycy typu 2 ^[4]. (Czy to znaczy, że jedna kapsułka rozwiąże wszystkie moje problemy zdrowotne? Nie, oczywiście że nie.)

Dopiero wtedy zrozumiałam, dlaczego moja lekarka potraktowała ten wynik dużo poważniej, niż ja sama byłam skłonna.

Dlaczego zimą niedobór jest niemal regułą

Wiesz co, długo myślałam, że ten zimowy spadek witaminy D to trochę przesada, dopóki nie policzyłam, ile czasu naprawdę spędzam na zewnątrz między listopadem a lutym. Wyszło żałośnie mało: wyjście do samochodu, krótki spacer w kapturze, reszta dnia za szybą w biurze. I tak zakryta od stóp do głów. A przecież witaminę D produkuje przede wszystkim skóra wystawiona na promienie UVB ^{[4] [5]}, więc jak ma powstać, skoro skóra w ogóle nie widzi słońca.

To jest reakcja fotochemiczna, bez odpowiedniej dawki tego konkretnego zakresu ultrafioletu po prostu nic nie zachodzi. Zimą słońce stoi nisko, promienie przechodzą przez grubszą warstwę atmosfery pod ostrym kątem i UVB rozprasza się do poziomu, przy którym synteza skórna praktycznie zamiera. Od jesieni do wiosny skóra przestaje być realnym źródłem witaminy D, choćby dzień był słoneczny.

Deficyt witaminy D to globalny problem, wynikający z ograniczonej ekspozycji, niedostatecznej podaży w diecie i chorób współistniejących ^[4].

Niektórzy startują z gorszej pozycji cały rok, zwłaszcza osoby starsze, spędzające czas w pomieszczeniach i z ciemniejszą karnacją ^{[3] [4]}, bo więcej melaniny dodatkowo tłumi syntezę.

Dochodzą do tego osoby z ograniczeniami dietetycznymi ^[3]. Zimą te grupy nie tyle ryzykują niedobór, co go niemal planują, chyba że świadomie zadbają o inne źródła.

Słońce kontra talerz: skąd realnie brać witaminę D

Pierwsza myśl po tym wyniku brzmiała: przecież jem ryby i wychodzę na dwór. Musiałam się jednak uczciwie zastanowić, ile z tego realnie wynika.

I tu zaczyna się cała zabawa, bo skóra pod wpływem promieniowania UVB potrafi wyprodukować naprawdę sporo witaminy D, to nasze główne, endogenne źródło ^[4], ale od października do marca w naszej szerokości geograficznej ono praktycznie wysycha, więc cały ten mechanizm stoi w miejscu przez pół roku. Dieta rzadko domyka tę lukę, bo słońce działa hojnie latem, w środku dnia, przy odsłoniętych rękach i twarzy, a talerz pracuje wolniej i skromniej, niezależnie od tego, jak bardzo się starasz. Liderem wśród źródeł witaminy D w jedzeniu są tłuste ryby, czyli łosoś, makrela, śledź, żółtka jaj dokładają jakieś niewielkie porcje, a produkty wzbogacane, typu mleko czy niektóre tłuszcze do smarowania, zależą wyłącznie od tego, ile producent faktycznie do nich dosypał, więc trudno na nie liczyć jak na coś pewnego. W wielu regionach z niedostatecznym spożyciem stawia się właśnie na fortyfikację produktów podstawowych jako strategię populacyjną, obok suplementacji i zmian stylu życia ^[3], i ma to sens tam, gdzie sama dieta nie wystarcza, a słońca brakuje, na przykład u osób starszych, z ograniczoną ekspozycją albo z restrykcjami żywieniowymi ^[3]. Tylko że to nie jest rozwiązanie zamiast czegokolwiek, tylko dokładanie jednej cegiełki do fundamentu, który i tak trzeba budować z kilku stron naraz.

U mnie sygnałem alarmowym było to, że mimo ryb 2 razy w tygodniu poziom i tak spadł. Sam talerz zimą po prostu nie ciągnie całości, nawet jeśli wydaje ci się, że jesz zdrowo.

Rozsądna ekspozycja słoneczna to zresztą osobny temat, w którym bardzo łatwo przesadzić w obie strony. Chowanie się całkowicie odcina naturalną produkcję witaminy D, ale smażenie się bez ochrony to z kolei czyste ryzyko dla skóry, więc żadna z tych skrajności nie jest dobrym pomysłem. Literatura mówi wprost o "odpowiedzialnej" ekspozycji, dobranej indywidualnie, jako części profilaktyki niedoboru ^[4], a w praktyce oznacza to krótkie, regularne wyjścia w cieplejszej porze roku, bez fanatyzmu i bez czekania na jakiekolwiek oparzenie. Przez lata traktowałam letnie spacery jako "zapas na zimę", bo latem faktycznie łatwiej utrzymać dobry poziom, tylko że te rezerwy nie starczają na cały sezon bez słońca, co odkryłam boleśnie na własnym przykładzie.

Zimą przesunęłam więc ciężar na świadomy dobór jedzenia, a po rozmowie z lekarką dołożyłam suplement. Słońce i talerz to nie żadni konkurenci, tylko dwa źródła, które w polskim klimacie trzeba świadomie łączyć, a od jesieni jeszcze wesprzeć ^{[3] [4]}.

Gdy niedobór boli: kości, plecy i sygnały ciała

Ból w krzyżu. Taki uparty, tępy, co nie mija ani po nocy, ani po weekendzie.

Przez kilka tygodni tłumaczyłam go sobie złym materacem i tym, że siedzę godzinami przy biurku, bo praca. Kupiłam nawet nową poduszkę lędźwiową, taką "ortopedyczną", z pianki, która niby dopasowuje się do kręgosłupa. Pomogła może na dzień.

Dopiero jak zaczęłam grzebać w literaturze, trafiłam na opis, który zatrzymał mnie w pół czytania.

Chodziło o 26-letnią kobietę, która zgłosiła się z bólem krzyża trwającym trzy miesiące, oceniła go na 8 w skali VAS, czyli naprawdę mocno. Zrobiono jej rezonans lędźwiowo-krzyżowy i nic, żadnych zmian w kręgosłupie. Zero. Dopiero badanie krwi pokazało poziom witaminy D na poziomie 11,6 ng/mL, czyli głęboki niedobór ^[2].

To nie był przypadek odosobniony.

Bo niespecyficzny, przewlekły ból dolnego odcinka pleców coraz częściej łączy się właśnie z niedoborem witaminy D, przez zaburzony metabolizm kostny, stan zapalny i zwiększoną wrażliwość na ból ^[2]. U tamtej pacjentki połączenie suplementacji z ruchem i codzienną ekspozycją na słońce dało poprawę już po dwóch miesiącach ^[2].

Nie znaczy to, że każdy ból krzyża bierze się z witaminy D, u mnie akurat tak wyszło, ale kiedy obrazowanie nic nie pokazuje, przesiew w tym kierunku ma po prostu sens.

Mechanizm jest dość bezlitosny, jeśli się nad nim zastanowić. Witamina D reguluje gospodarkę wapniowo-fosforanową, od której zależy prawidłowa mineralizacja szkieletu. Kiedy jej brakuje, kość nie mineralizuje się tak, jak powinna, i stąd prosta droga do osteomalacji, krzywicy i osteoporozy, bo niedobór wprost przyczynia się do tych schorzeń ^[4]. U osób z niską podażą wapnia i witaminy D obserwuje się osłabioną integralność kości i rosnącą częstość osteoporozy ^[3].

Najbardziej dała mi do myślenia część dotycząca dzieci.

Do 60% chłopców i 40% dziewczynek doznaje złamania w dzieciństwie, a dzieci z niskim poziomem witaminy D mają wyższą częstość tych złamań. Okres wzrostu to moment, w którym budujemy albo tracimy fundament na całe życie ^[5]. W badaniu pacjentów z nerwiakowłókniakowatością typu 1 suplementacja cholekalcyferolem, także u dzieci, poprawiała wartość z-score w badaniu DXA tam, gdzie stwierdzono niedobór ^[1].

Ciało wysyła sygnały wcześniej, niż nam się wydaje: rozlany ból kości, uczucie "ciężkich" pleców, gorsza tolerancja wysiłku. Ja swój zignorowałam, bo pasował do wygodnej narracji o siedzącej pracy. Łatwiej było winić krzesło niż zrobić zwykłe badanie krwi.

Kiedy zbadać poziom i porozmawiać o suplementacji

Muszę się przyznać: przez chwilę byłam przekonana, że najlepiej robić sobie badanie 25(OH)D co kwartał, „na wszelki wypadek”. Brzmiało rozsądnie, prawda? Tylko że to nie miało żadnego sensu. Nie każdy potrzebuje badania z automatu, a oznaczenie ma wartość wtedy, kiedy jest po co je zlecać, czyli gdy pojawiają się objawy albo należysz do grupy zwiększonego ryzyka niedoboru.

Jeden sygnał, który naprawdę warto brać na serio, to uporczywy, niespecyficzny ból pleców bez wyraźnej przyczyny. Czytałam o przypadku 26-letniej kobiety z ciężkim bólem krzyża, u której rezonans nie wykazał żadnych nieprawidłowości. Dopiero badanie 25(OH)D pokazało, gdzie leży problem, stężenie wynosiło 11,6 ng/ml ^[2]. Nie znaczy to, że każdy ból krzyża to niedobór witaminy D, ale kiedy inne ustalenia zawodzą, ten trop warto sprawdzić.

Osobna grupa ryzyka to choroby przewlekłe, a przewlekła choroba nerek jest tu chyba najczęstszym przykładem. Niedobór witaminy D przy tej chorobie wiąże się z zaburzeniami gospodarki mineralnej kości i z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Oznaczanie poziomu i ewentualna suplementacja cholekalcyferolem toczą się tu pod ścisłą kontrolą lekarza, to nie jest coś, co ustala się samodzielnie. W badaniu z udziałem pacjentów w stadium G3-G4 przewlekłej choroby nerek dawkowanie wynosiło 60 000 IU co dwa tygodnie ^[6], w schemacie klinicznym, nie „na oko”.

Z dzieci trzymam się z daleka jako doradczyni, i to zupełnie świadomie. W populacji pediatrycznej brakuje zgody co do wartości uznawanych za prawidłowe, niedoborowe i niewystarczające, brakuje zgody co do czynników ryzyka uzasadniających badanie i co do dawek do stosowania ^[5]. Interpretacja wyniku u dziecka tym bardziej należy do lekarza, nie do rodzicielskiego przeliczania.

Rozmowę z lekarzem warto zacząć, kiedy masz utrzymujący się ból kości, pleców lub mięśni bez uchwytnej przyczyny ^[2], chorobę przewlekłą wpływającą na metabolizm witaminy D, jak przewlekła choroba nerek ^[6], albo schorzenie obciążające kości i podnoszące ryzyko obniżonej gęstości mineralnej ^[1].

Bo wynik 25(OH)D to punkt wyjścia do rozmowy, a nie gotowa recepta, którą sama sobie wypisujesz wieczorem przy kuchennym stole.

Czego nauczyłam się o suplementacji cholekalcyferolem

Zastanawiałaś się, czy suplementy to nie tylko kupowanie sobie spokoju za kilkanaście złotych miesięcznie? Ja też, gdy mój poziom witaminy D nagle spadł.

Cholekalcyferol realnie podnosi 25(OH)D i markery metabolizmu kostnego u różnych pacjentów: przy neurofibromatozie poprawiał wynik z-score w badaniu DXA, nawet u dzieci ^[1], u kobiety z niedoborem i bólem krzyża poziom w surowicy wzrósł już po dwóch miesiącach ^[2], a przy przewlekłej chorobie nerek leczenie okazało się bezpieczne i skutecznie modulowało markery zapalenia i kości ^[6]. To samo źródło ostudziło jednak nadzieje co do wpływu na twarde punkty końcowe, jak zdarzenia sercowo-naczyniowe czy progresja choroby nerek ^[6].

Suplement wspiera kości, ale nie jest tabletką na wszystko.

I nie zwalnia z reszty działań, co sama musiałam sobie kilka razy powtórzyć.

U mnie najlepiej zadziałało połączenie kapsułki, ruchu i słońca, dokładnie tak jak u pacjentki, u której suplementacja szła w parze ze spacerami i ćwiczeniami ^[2]. Sama kapsułka bez ruchu to połowa roboty.

Przed wizytą spisałam pytania do lekarza w notatkach w telefonie, żeby nie wypadły z głowy w gabinecie. I tak jak zawsze, wypadły. Chciałam wiedzieć: jaki jest wynik 25(OH)D i czy to niedobór czy niedostateczność, jaką dawkę na jak długo, czy dołożyć wapń albo zmienić dietę, i kiedy powtórzyć badanie. To ostatnie pytanie okazało się najważniejsze.

Suplementację potraktowałam jak eksperyment z kontrolą po kilku miesiącach, nie jak nawyk na zawsze i w ciemno. Bez ponownego badania nie wiedziałabym, czy dawka była trafiona ani kiedy ją zmniejszyć.